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DSM-5中精神分裂癥譜系包括：

1.分裂型（人格）障礙

2.妄想障礙

3.短暫精神病性障礙

4.精神分裂癥樣障礙

5.精神分裂癥

6.分裂情感性障礙

7.物質/藥物所致的精神病性障礙

8.由于其他軀體疾病所致的精神病性障礙

9.與其他精神障礙相關的緊張癥

10.由于其他軀體疾病所致的緊張癥

11.未特定的緊張癥

12.其他特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙

13.未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙

流行病學特征

患病率：患病率0.3%-0.7%，男女患病率均等。起病年齡多為20歲早中期，急性或緩慢起病。

致病因素：

1.遺傳

2.胎兒期不良因素（吸毒、酗酒、藥物、特定的感染或疾病……）

3.出生時的并發癥，早產、產傷、窒息、感染等。

疾病帶來的風險：物質濫用、自殺（與精神病性癥狀相關，5-6%的患者有自殺行為）

可能的共病：強迫癥、物質使用障礙

在DSM-5中精神分裂癥譜系的核心特征

1.精神分裂癥：“一陽一陰”或“二陽”就可以診斷精神分裂癥。

第一，A組癥狀：妄想、幻覺、言語紊亂、行為紊亂或緊張癥，陰性癥狀（即情感表 達減少和意志減退），存在上述癥狀中的至少2種，其中1種必須是前3種癥狀 之一，且活動期癥狀持續至少一個月。

第二，功能損害：精神分裂癥會導致患者一個或多個重要領域的功能受損。

第三，總病程持續至少6個月。

第四，排除物質所致及軀體疾病所致的精神病性障礙。

第五，排除分裂情感性障礙、抑郁及雙相障礙。自閉癥譜系障礙的患者幻覺或妄想需 超過1個月，才能合并診斷精神分裂癥。

2.分裂情感性障礙

第一，在半數以上的病程中，除了存在精神分裂癥診斷標準A的癥狀以外，還伴有重 性抑郁發作或躁狂發作。第二，在沒有心境發作（抑郁或躁狂）的情況下，存在持續至少兩周的妄想或幻覺， 即證明妄想、幻覺并非由于心境發作所致。

3.妄想障礙

第一，涉及了一些事情上的錯誤信念（妄想），它不是真實的。

第二，此障礙不同于精神分裂癥，因為它不包括幻覺、紊亂的思維、言語或運動或陰 性癥狀。

第三，在現實生活中看起來功能接近于正常。

第四，同樣需要排除軀體疾病及物質所致。

4.短暫精神病性障礙

第一，突然的、短期的精神病性行為（幻覺、妄想、紊亂的言語和嚴重紊亂/緊張癥 的行為），持續至少1天，但小于1個月。

第二，快速恢復，癥狀完全消失。有極端心境并快速改變。

第三，功能受損，有自殺的風險。

第四，可在圍產期發病或對嚴重壓力性事件的反應，有時無明確原因。

第五，同樣需排除物質、軀體疾病所致、心境障礙、其他精神病性障礙所致。

5.精神分裂癥樣障礙

第一，類似于精神分裂癥的關鍵癥狀（幻覺、妄想、紊亂的言語、嚴重紊亂/緊張癥 的行為和陰性癥狀），持續至少1個月，但小于6個月。

第二，同樣需排除物質、軀體疾病所致、心境障礙、其他精神病性障礙所致。

6.緊張癥

第一，其他軀體疾病和嚴重的精神障礙（神經發育障礙、精神病性障礙、雙相和抑郁 障礙）均可出現，發展迅速。

第二，在減少的和極端的運動之間轉換。至少有以下三種：木僵、固定的姿勢、蠟樣 屈曲、很少言語反應、極度抗拒、抵抗重力很長時間、奇怪的運動或言談、持 續無目的運動、激越、扮鬼臉、重復他人的話、模仿他人的運動。

鑒別診斷

1.分裂情感性障礙：情感癥狀占病程大部分，精神病性癥狀獨立存在2周以上。

2.雙相障礙伴精神病性癥狀：有雙相遺傳史，精神病性癥狀僅僅在躁狂和重度抑郁發作 的情況下出現。

3.神經發育障礙：可在神經發育障礙的基礎上出現精神病性癥狀，只有精神病性癥狀特別典型，達到精分診斷標準的時候才給予共病診斷。

4.神經認知障礙：是在智力原本正常的情況下，因為一些病因而智能出現下降。在此疾 病的病程中也可出現精神病性癥狀。

5.譫妄：存在注意和意識紊亂，在意識波動的同時出現一過性精神病性癥狀，幻視常見。

6.強迫癥：精分可伴隨強迫癥狀。用抗精神病藥物后也可能出現強迫癥狀。若強迫癥狀不是特別突出，不合并診斷。

精神分裂癥譜系的概念化要點

1.遺傳：精神分裂癥譜系的家族史。父母多巴胺紊亂的傾向，過度聰明、數理或藝術強、 或另一個極端，反應慢、認知功能不良。父母也可能存在A類人格障礙/特質。

2.發育過程：懷孕與分娩中的異常，早產、難產、缺氧及感染等。發育過程中可能有落 后的表現，但未達到神經發育障礙的嚴重程度。

3.發病年齡：15-25歲高發，也有早發和晚發。發病之前智力多為正常水平。老年發病者不多見，需要警惕軀體疾病/藥物所致精神病性障礙或屬于神經認知障礙的一部分。

4.癥狀：幻覺（詢問是白天還是睡前，睡前多是生理性幻覺）、妄想、言語/思維障礙、 陰性癥狀、行為紊亂/緊張癥癥狀。

5.腦部MRI、CT（非必要檢查，但急性起病、非正常起病年齡、考慮可能為腦器質性疾病所致的患者，需要完善）：若發現一些神經系統“軟性”體征，如側腦室擴大、皮層變薄，這些是預后不良的表現。

6.病前人格特點：可能病前存在A類人格障礙/特征，人際關系受損。

7.病前多巴胺過高或低的證據：表現為數理成績特別好，或者學業低水平等。可對聲音敏感。

8.是否為物質/軀體疾病的直接效應所致：排除標準

9.在精分發病10年后可出現認知功能逐漸下降。

10.預后不好的證據:病前功能差、腦結構異常、神經系統軟性體征、陰性癥狀為主、起病早、家族史明顯、ECT及多種抗精神病藥物效果不佳。

治療方案

總體而言，對于精神分裂癥：1/3預后好，1/3預后中等，1/3對藥物效果差；反復發 作患者的預后差。

給患者及家屬的小貼士

1.不要自行停止服藥或隨意增減劑量。

2.建立日常規范來確保每日服藥。

3.對于副作用，可以通過咨詢醫生來有效的應對。

4.后續治療中也可能需要調整藥物，建議定期復診。

一、藥物治療：二代抗精神病藥物為首選

1.利培酮：常用有效劑量2-6mg/日。優點：強效，效價最高，多巴胺（DA）拮抗強， 達60-80%。對陽性癥狀強效。副作用：錐體外系副反應，性欲下降，催乳素升高（影響月經）。

2.奧氮平：5-20mg。優點：強效，DA拮抗效率比利培酮稍弱。副作用：嗜睡，增重， 代謝綜合征。

3.齊拉西酮：20mg Bid-80mg Bid。較弱，仍屬于完全拮抗劑。優點：不增重，可體重減輕，錐體外系副反應發生率低。副作用：QT間期延長。

4.喹硫平200-800mg/日，分兩次服用。較弱，仍屬于完全拮抗劑。優點：抗焦慮強。副作用：嗜睡，體重增加。

5.阿立哌唑：10-15mg/日，30mg以內。較弱，DA部分激動劑，對陽性癥狀明顯的患者效果欠佳。優點：不增重，不升高催乳素，具有抗抑郁作用。副作用：也 可能有錐體外系副反應。

6.氯氮平：200-400mg/日。多種神經遞質受體阻斷作用，是最強王牌藥物！防自殺首選！兩個抗精神病藥物使用后，仍然效果不好，就考慮它。副作用：嗜睡、 增重、代謝綜合征最嚴重。與卡馬西平不建議合用，因引起骨髓抑制；與苯二氮卓也不建議合用，抑制呼吸。嚴重反應是引起粒細胞減少，需要頻繁監測血常規，還可引起驚厥、心悸、QT間期延長。

小貼士1：藥物導致增重的強弱順序：

氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮和阿立哌唑

小貼士2：關于聯合用藥

1.兩種抗精神病藥物合用原則：高-低效價合用。同源藥物不合用（氯氮平、奧氮平、喹硫平）

2.抗精神病藥物+SSRI：一般二代抗精神病藥物本身就有抗抑郁作用。若單用不佳，合用SSRI 可治療焦慮、抑郁，緩解陰性癥狀。

3.抗精神病藥物+丙戊酸鈉等抗癲癇藥物：減少攻擊行為。丙戊酸鈉要測血藥濃度（50-100）。

小貼士3：其他副作用

1.錐體外系副作用EPS(呼吸困難、吞咽困難、眼瞼上翻、手抖、肌張力增高……)：治療副作用的藥物有苯海索、苯海拉明、東莨膽堿（針劑）

2.遲發性運動障礙（TD）: Ingrezza囊泡單胺轉運體2(VMAT2)，可調節多巴胺從細胞漿攝入囊泡，降低胞漿內的多巴胺含量。

3.定期復查血常規、肝功能、心電圖、血脂血糖、BMI，檢測副作用

7.針劑：對用藥依從性不好的患者可選用針劑治療。長效針劑氟哌啶醇（1月一次）、利培酮（2周一次）、帕利哌酮（1月一次）。

8 .電休克（ECT）：先做影像學檢查排除大腦結構異常。ECT時人工誘發癲癇發作達到 30-60s。1個療程6-8次。維持治療可1月1次。相當于“大腦開機重啟”，很多失效的藥物可重新有效。對陽性癥狀效果好，對陰性癥狀稍遜。副反應方面是記憶的下降，一 般2周內記憶可恢復。

二、心理治療：

以支持治療為主。動機面詢來讓患者不飲酒、配合服藥。認知行為治療CBT：順著患者的病理思維作調整；幫助患者如何“不聽從”自己的幻聽；等患者病情緩解后，可嘗試檢測其想法和感知的現實性（注意接納與改變之間“”度”的把握，不刺激到患者）。家屬應學會如何不刺激患者，學會如何與之相處。告訴患者和家屬如何識別復發的預警信號， 以及具體干預方法。

關鍵點：

1、建立治療關系：若患者可能不承認自己有病，更重要的焦點是幫助他們看到抗精 神病藥物治療對自己的改善作用。

2、心理健康教育：正常化，在健康人和精神分裂癥患者之間精神病性癥狀是以連續譜的方式存在的。對陽性癥狀（幻聽和妄想）進行心理健康教育。

圖：精神病性癥狀的概念化模型（融于心理健康教育的過程中）

三、社會：建議從事抽象思維要求少的工作。進行職業、日常生活的咨詢和訓練。

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